Les techniques d’apexogénèse, d’apexification et de revitalisation
Qu’est-ce que l’apexogénèse ?
L’odontogénèse, ou formation de la dent, commence dès le stade embryonnaire. La couronne dentaire se forme en premier, puis la racine. L’édification radiculaire se poursuit après l’éruption de la dent en bouche.
Lors de l’édification de la racine dentaire, les parois canalaires s’allongent et s’épaississent. L’apex de la dent se referme, c’est l’apéxogénèse.
L’apex est la partie terminale de la dent. Les vaisseaux sanguins et les nerfs de la pulpe dentaire pénètrent dans la dent par le foramen apical, dont le diamètre est généralement compris entre 0,2 et 0,4 mm.
Qu’est-ce qu’une dent immature nécrosée ?
Une dent est dite immature lorsque son apexogénèse n’est pas terminée, c’est à dire que sa racine n’est pas totalement formée. Ses parois radiculaires sont encore fines et son foramen apical est large.
Dans la plupart des cas, les dents immatures se nécrosent suite à un traumatisme (fracture, luxation, expulsion…). Il s’agit le plus souvent des incisives maxillaires (celles de la mâchoire du haut). Le traumatisme entraîne la nécrose, ou la mort, de la pulpe dentaire, ce qui a pour conséquence de stopper son apexogénèse.
Un dent immature nécrosée est donc une dent qui est morte suite à un traumatisme, alors que sa racine n’était pas complètement formée, et dont l’édification radiculaire se trouve stoppée.
Quelles sont les conséquence de la nécrose d’une dent immature ?
Une dent immature est une dent qui est fragile mécaniquement, car les parois de sa racine sont fines. Plus la nécrose de la dent est apparue tôt dans l’enfance, plus la racine est courte et ses parois fragiles.
Aussi, comme dans toutes les dents nécrosées, des bactéries se développent dans une dent immature nécrosée et peuvent provoquer une lésion inflammatoire voire infectieuse (abcès) de l’os soutenant cette dent.
Quelles sont les particularités du traitement endodontique des dents immatures nécrosées ?
Pour toute dent nécrosée, le traitement endodontique consiste à nettoyer, à désinfecter puis à obturer de façon hermétique le canal de la dent.
La particularité d’une dent immature nécrosée est que son foramen apical peut-être très ouvert (3 mm par exemple, au lieu de 0,3 mm pour une dent mature). Il est donc impossible d’obturer son canal de manière conventionnelle. D’autres techniques doivent alors être utilisées : le traitement d’apéxogénèse, l’apexification ou la technique de revitalisation.
Le traitement d’apexogénèse
Le traitement d’apexogénèse n’est pas un traitement de la dent immature nécrosée, mais un traitement préventif de sa nécrose. Lors d’un traumatisme, ou d’une carie importante, entraînant une exposition de la pulpe d’une dent immature, un coiffage pulpaire avec un matériau bioactif permet à la dent de rester vivante, et de poursuivre normalement son apexogénèse, qui est un processus physiologique.
L’apexification
Contrairement à l’apexogénèse, l’apexification n’est pas un processus physiologique. Il s’agit de la fermeture du foramen apical de la dent par un biomatériau (une biocéramique). Le but est d’aller placer, sous microscope opératoire, un matériau au niveau de l’apex de la dent, afin de réaliser un bouchon apical. Une fois ce bouchon apical en place, il est alors facile de remplir le reste du canal pour l’obturer. Cependant, la mise en place de ce bouchon apical est une étape très délicate.
La technique de revitalisation (ou de revascularisation)
Il s’agit d’une technique relativement récente, basée sur l’ingénierie tissulaire. Alors que dans la technique de l’apexification, le canal dentaire est obturé avec un matériau “étranger”, la technique de revitalisation fait appel à une obturation par un tissu biologique régénéré.
Ce traitement se déroule en deux séances. Lors de la première séance, le canal de la dent est abondamment irrigué avec un produit désinfectant (de l’hypochlorite de sodium). Puis un produit antiseptique provisoire est placé dans la dent (de l’hydroxyde de calcium) et laissé pendant 2 ou 3 semaines.
Lors de la deuxième séance, l’hydroxyde de calcium est retiré et le canal de la dent est irrigué avec un acide faible (de l’EDTA). Cet acide faible va libérer des facteurs de croissance emprisonnés dans la dentine des parois canalaires.
Ensuite, le chirurgien-dentiste va travailler avec une lime au-delà de la longueur de la racine dentaire pour détruire la papille apicale. Cette papille apicale renferme des cellules souches, qui vont remonter avec le saignement le long du canal.
Un bouchon de biocéramique est positionné au-dessus du caillot sanguin pour le protéger (de manière bien plus simple que le bouchon apical de biocéramique des techniques d’apexification).
Le caillot de sang formé dans le canal dentaire va servir de substrat pour les cellules souches, qui seront activées par les facteurs de croissance. Un nouveau tissu biologique régénéré et vivant va pouvoir se développer dans le canal dentaire. Parfois, on observe même un épaississement des parois radiculaires.
La technique de revitalisation est encore récente. Elle n’est pas très fréquente car elle ne concerne que les dents nécrosées ET immatures. Elle peut être mal connue par les chirurgiens-dentistes. Cependant, cette technique et son protocole ont été validés et décrits par l’ESE (European Society of Endodontology), la Société Européenne d’Endodontie, en 2016.
