Formulaire pour confirmer ou décliner un rendez-vous

Pour confirmer ou décliner un rendez-vous qui vous a été proposé, veuillez remplir ce formulaire.

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Les informations demandées concernent le patient.
Veuillez remplir un formulaire par patient (si vous confirmez un rendez-vous pour deux patients, remplissez deux formulaires).
Pour terminer, cliquez sur “envoyer”.

(si le formulaire n’apparait pas sur votre smartphone, quittez la version mobile ou essayez depuis un ordinateur)

(* ces champs sont obligatoires)

Nom (du patient)

Prénom (du patient)

Date de naissance (du patient)

Adresse e-mail

Nous communiquons essentiellement par mail. Pensez à consulter régulièrement votre boite mail ainsi que vos courriers indésirables.

Numéro de téléphone

Avec qui avez-vous rendez-vous ?

Date du rendez-vous

Heure du rendez-vous

Le rendez-vous est :

Si vous avez des documents à nous communiquer, autres que ceux déjà fournis lors de votre demande de rendez-vous, insérez-les ici.

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Vous pouvez téléverser jusqu’à 10 fichiers.

Remarques

Motif du refus, disponibilités . . .

Nous communiquons essentiellement par mails. Pensez à consulter votre boite mail et vos courriers indésirables.

Pour valider votre réponse, cliquez sur le bouton envoyer.

Si vous venez d’accepter un rendez-vous, vous recevrez prochainement un mail de confirmation, avec un questionnaire de santé à remplir (si nous n’en disposons pas déjà d’un récent). Si vous déclinez un rendez-vous, nous vous recontacterons lorsque nous aurons un nouveau créneau à vous proposer.