Cabinet dentaire des docteurs Marion GENDRONNEAU et Florent BRIONNE

Formulaire de demande de rendez-vous

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Pour demander un rendez-vous, veuillez remplir ce formulaire.

• Les informations demandées concernent le patient.
• Veuillez remplir un formulaire par patient (si vous demandez un rendez-vous pour deux patients, remplissez deux formulaires).
• Remplissez le formulaire, cliquez sur “suivant” puis pour terminer, cliquez sur “envoyer”.

(si le formulaire de demande de rendez-vous n’apparait pas sur votre smartphone, quittez la version mobile ou essayez depuis un ordinateur)

Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.

(* ces champs sont obligatoires)

Nom (du patient) *

Prénom (du patient) *

Date de naissance (du patient) *

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Adresse e-mail *

Nous communiquons essentiellement par mail. Pensez à consulter régulièrement votre boite mail ainsi que vos courriers indésirables.

Numéro de téléphone *

Etes-vous adressé(e) au docteur BRIONNE pour de l'endodontie (dévitalisation, traitement de racines…)? *cliquez-iciNonOui

Etes-vous (le patient) déjà suivi(e) au cabinet ? *cliquez-iciouinon

Un autre membre de la famille ou un(e) ami(e) est-il (elle) déjà suivi(e) au cabinet ? *cliquez-iciouinon

Quel est son nom ? *

Prénom

Nom

Pourquoi avez-vous choisi notre cabinet ? *

Par quel chirurgien-dentiste êtes-vous adressé(e) ? *

Vous êtes adressé(e) au docteur BRIONNE pour une prise en charge endodontique. Un courrier de votre chirurgien-dentiste, accompagné d'une radio récente, est INDISPENSABLE pour pouvoir vous proposer un rendez-vous. (Votre chirurgien-dentiste peut vous le remettre ou nous l'envoyer directement.)

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Vous pouvez téléverser jusqu’à 10 fichiers.

Si vous avez un courrier et/ou d’autres documents de votre chirurgien-dentiste, insérez les ici.

Si vous avez un courrier et/ou d’autres documents d'un chirurgien-dentiste, orthodontiste ou autre, insérez les ici.

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Vous pouvez téléverser jusqu’à 10 fichiers.

Motif de votre demande de rendez-vous *

Motif de votre demande de rendez-vous, merci d’être précis(e).

Pour vos demandes de rendez-vous avec le docteur Florent BRIONNE, vous recevrez un SMS contenant un lien pour prendre vous même votre rendez-vous sur internet.

(Attention, nous n’envoyons pas le SMS si nous n’avons pas au préalable un courrier de votre chirurgien-dentiste ainsi qu’une radio récente de la dent à traiter.)

Vos disponibilités

Nous en tiendrons compte dans la mesure du possible. Nous vous rappelons que le cabinet dentaire est fermé le mercredi après-midi et le samedi toute la journée. De plus, les soins chez les enfants se font uniquement pendant le temps scolaire.

Nous communiquons essentiellement par SMS et par mails. Pensez à consulter régulièrement votre boite mail et vos courriers indésirables.

Pour valider votre demande, cliquez sur le bouton envoyer.

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